2023年3月8日15时28分，位于富民县大营街道办事处沙锅村的云南某某矿物质饲料有限公司组织一级脱氟工段清槽作业时，发生事故，导致两人中毒。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和《富民县人民政府关于成立富民县云南某某矿物质饲料有限公司“3.08”一般中毒和窒息事故调查组的通知》（富政通〔2023〕7号）文件，县应急管理局、县公安局、县卫生健康局、县总工会、大营街道办事处组成事故调查组，按照“四不放过”的原则，对事故展开全面调查，事故调查邀请县纪委监察委监督指导。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析等认定了事故的性质，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定，该事故是一起因受限空间作业风险辨识不到位、安全设施配备不到位、安全措施落实不到位、员工违反操作规程造成的中毒和窒息一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故发生时间：2023年3月8日15时28分

二、事故发生地点：富民县大营街道办事处沙锅村

三、事故发生单位：云南某某矿物质饲料有限公司

四、事故类别：中毒窒息

五、事故伤亡情况：该事故导致安某某死亡，安某某，男，彝族，1969年2月22日生，住云南省的昆明市富民县罗免彝族苗族镇石板沟村委会马房二村64号；身份证号：530XXXXXXXX22311。事故造成李某某受伤，李某某，男，汉族，1975年6月17日生，住云南省昆明市富民县永定镇仓前村委会仓前村317号，身份证号码：530XXXXXXXX1758。

六、直接经济损失：事故造成的直接经济损失人民币131.144157万元（含死者一次性丧葬费、工亡补偿金、被赡养及抚养人员生活费，伤者的医疗救治费等）。

七、事故基本情况

2023年3月8日，云南某某矿物质饲料有限公司组织精磷酸车间一级脱氟反应槽进行清槽作业，8时30分左右开始交替作业，作业至11点15分中断，12点10分恢复作业，15点26分，作业人安某佩戴防毒口罩后进入槽内作业，未穿戴安全绳和便携式有毒气体报警仪。作业至15时28分，作业人曾某某在槽外发现安某在槽内晕倒，疑似硫化氢中毒，立即下槽施救未果后，马上出槽通知最近的员工李某，李某随即电话通知班长唐某某和车间主任李某，15点30分，曾某和李某前往事发反应槽施救，15点34分，安环部刘某、伍某、李某、李某在附近安全巡检时，看到唐某某和李某某往事发地点跑后，安环部四人紧随前往事发反应槽施救。15点35分，伍某某立即叫李某某和李某某去穿戴正压式空气呼吸器，15点36分，伍某某取来一台轴流风机到事发槽口通风，15点41分，李某某穿戴正压式空气呼吸器携带救生绳下槽施救，李某某下槽后将安某某拴好救生绳后，15点42分，槽上救援人员刘某某、伍某某、李某某、李某某、唐某某、李某某（身穿空呼）将安某某拉出槽外，安某某被拉出时神智不清，防毒口罩歪斜，李某某、唐某某、李某某将安某某抬至空旷处，15点43分，李某某、伍某某发现李某某因施救安某某过程中空呼面罩受外力产生松动，晕倒在反应槽内，李某某立即呼叫身穿正压式空气呼吸器的李某某返回事发反应槽对李某某施救，15点43分李某某进入槽内施救，15点45分，槽上救援人员刘某某、李某某、伍某某、李某某配合下槽的李某某将李某某救出。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

经对事故发生现场一级脱氟反应槽内部有毒有害气体进行实测和邀请安全生产专家对事故原因进行分析研判，事故直接原因为：云南某某矿物质饲料有限公司对一级脱氟反应槽清淤作业清挖沉积物过程中硫化氢快速释放，在作业环境中毒浓度发生大幅度超标的环境；作业人员对一级脱氟反应槽清淤作业安全风险分析不深入，未切实辨识出密闭空间作业过程中存在的安全风险，对作业过程中的监督管理不到位，导致人员进入受限空间作业时防护用品穿戴不规范，对长时间进入密闭空间作业未选用隔绝式呼吸防护装备，未随身佩戴有毒有害气体检测报警装置、未使用安全带、安全绳等防护设施；在一级脱氟反应槽清淤作业过程中岗位作业人员进行密闭空间作业，未按照密闭空间作业操作规程进行，未采取连续强制通风措施进行不间断空气置换；作业过程中监护人员现场监护不到位，监护人员脱岗，导致没有第一时间发现作业人员中毒窒息或者身体出现状况并及时施救；作业现场未放置应急器材，岗位人员对应急救援器材的使用不熟练，导致发现作业人员中毒和窒息后，不能快速使用救援器材。同时，在救援过程中岗位人员因使用救援器材不熟悉，救援人员穿戴救援器材后没有进行气密性检查就投入使用，导致在救援过程中吸入有毒有害气体，致救援人员中毒。

（二）事故间接原因

1.云南某某矿物质饲料有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司制定的受限空间作业制度没有按照《危险化学品企业特殊作业安全规程》（GB30871-2022）的要求编制，存在缺项，没有对长时间进入密闭空间作业需选用隔绝式呼吸防护装备等进行规定；公司对受限空间作业场所辨识还不到位，部分受限空间作业场所没有按照受限空间进行管控，厂区还存在应辨识为受限空间的场所未辨识为受限空间；公司对受限空间作业风险分析研判不到位，作业所需的安全防护设施配置不齐全，作业现场未放置应急设施；公司对受限空间作业管控不严，票证制度填写不规范，执行制度措施不严格，监护人脱岗；公司对从业人员安全教育培训不到位，作业人员在作业时对受限空间作业安全风险分析不深入，未切实辨识出密闭空间作业过程中存在的安全风险，对作业过程中的监督管理不到位，作业安全防护设备穿戴不齐全，甚至没有佩戴必要的安全防护设施；公司对作业人员应急管理知识培训不到位，导致作业人员对应急救援器材使用不熟练。

2.云南某某矿物质饲料有限公司总经理（主要负责人）高某某组织制定本单位安全管理规章制度和操作规程不到位，没有及时发现受限空间作业制度存在的缺项问题；督促检查本单位安全生产工作不到位，没有及时发现并消除本单位受限空间作业存在的安全隐患问题，没有督促现场负责人及时纠正和制止违章行为；督促组织实施安全生产风险管控不到位，厂区安全风险辨识还不精准，作业防护措施和应急救援设施落实还不到位。

3.云南某某矿物质饲料有限公司总经理助理（分管生产）、安全环保部部长、精磷车间主任等人存在履行安全生产职责不到位，没有及时检查发现并制止安某某违反受限空间作业制度等问题。

4.云南某某矿物质饲料有限公司作业人员安某某，未严格执行本公司受限空间作业规程，进入受限空间作业未佩戴安全防护装备。

九、对责任单位和责任人的处理建议

（一）云南某某矿物质饲料有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业）、第四十三条（生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实）、第四十四条第一款（生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施）、第四十五条（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用）之规定，导致发生事故。由县应急管理局立案调查。

（二）云南某某矿物质饲料有限公司总经理高某某违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项（组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）之规定，导致发生事故。由县应急管理局立案调查。

（四）鉴于事故责任人安某某在事故中死亡，不再追究其责任。

十、事故整改和防范措施

针对该起事故暴露的问题，提出如下整改措施：

（一）全县各级各部门要进一步督促企业严格落实安全生产主体责任，深刻吸取此次事故教训，举一反三，开展安全生产大检查，特别是针对化工企业受限空间作业开展全面排查，规范企业特殊作业风险分析管控，严格督促企业执行受限空间作业制度。同时，也要督促存在有限空间作业的工贸企业吸取事故教训，进一步加强对有限空间作业的辨识管控，整治隐患问题，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）针对此次事故暴露出来应急救援不及时的问题，全县各级各部门也要吸取教训，督促辖区（行业）企业制定完善事故应急救援预案，保障应急器材、物质，要经常性督促辖区（行业）企业完善应急预案，定期不定期组织应急演练。同时，也要完善政府、部门层面的应急预案，落实物资装备，开展应急演练，确保应急救援科学、有序、及时、准确，坚决杜绝在救援中衍生次生事故。

（三）全县各化工、工贸企业要深刻吸取云南某某矿物质饲料有限公司事故教训，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律法规、规范标准，严格落实企业安全生产主体责任，应针对本次事故在本单位开展警示教育，全面排查各类安全隐患，严查本公司特殊作业制度是否完善、规程是否落实、应急物资是否齐全、应急预案是否准确、应急演练是否开展，对存在隐患问题的要及时组织整改，消除各类安全隐患。

（四）云南某某矿物质饲料有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等有关安全生产的法律法规、规范标准，严格落实企业安全生产主体责任，按照现行标准规范修订安全生产责任制、安全管理规章及操作规程。要严格落实安全生产教育培训制度，开展全员警示教育，强化特殊作业管理，提高从业人员岗位安全风险知识、严格督促从业人员按规定佩戴劳动防护用品，开展受限空间作业培训及事故应急救援演练，熟悉应急救援器材的正确使用，正确掌握应急救援措施，严格执行安全风险辨识管控制度，认真开展安全隐患排查检查，消除潜在的各类事故隐患，坚决杜绝发生生产安全事故。

富民县“3.08”一般中毒和窒息生产安全事故调查组

2023年5月4日